إذا ظهرت أعراض مفاجئة أو شديدة، اتصل بالطوارئ (999) أو توجه فوراً إلى قسم الحوادث والطوارئ. لا تستخدم هذا الموقع لتأجيل الرعاية العاجلة.
ما هو مرض الشرايين المحيطية؟
مرض الشرايين المحيطية (PAD) هو حالة يتضيق فيها أو ينسد الشريان المغذي للساقين. يحدث التضيق عادةً بسبب تصلب الشرايين: تراكم تدريجي لرواسب دهنية تُعرف بالبلاك (Plaque) داخل جدار الشريان. بمرور الوقت، يضيق تجويف الشريان مما يقلل إمداد العضلات والأنسجة بالأكسجين والمغذيات.
مرض الشرايين المحيطية شائع جداً؛ إذ تشير الدراسات إلى أن نحو شخص من بين كل خمسة أشخاص فوق سن الستين يعاني من درجة ما من المرض، وكثيرٌ منهم لا تظهر عليهم أعراض. وحين تتطور الأعراض، يكون الأكثر شيوعاً هو ألم تشنجي في الساق عند المشي يزول بالراحة، ويُعرف بالعرج المتقطع.
يتجاوز أهمية المرض حدود الساق؛ فهو مؤشر على تصلب الشرايين في جميع أنحاء الجسم، بما في ذلك شرايين القلب والدماغ. لذا فإن لدى مرضى الشرايين المحيطية خطراً مرتفعاً للإصابة بالنوبات القلبية والسكتات الدماغية، وهو ما يجعل العلاج يشمل الجهاز القلبي الوعائي بأكمله إلى جانب أعراض الساق.
ما أسباب مرض الشرايين المحيطية؟
السبب الرئيسي في جميع الحالات تقريباً هو تصلب الشرايين. وتشترك عوامل الخطر نفسها المسببة لأمراض الشريان التاجي والسكتة الدماغية في إحداث مرض الشرايين المحيطية، وأبرزها:
- التدخين: هو أقوى عوامل الخطر القابلة للتعديل؛ إذ يزيد خطر الإصابة بالمرض لدى المدخنين أربعة أضعاف مقارنةً بغيرهم
- السكري: يتلف جدار الشريان مباشرةً ويسرّع تراكم البلاك، ويرتبط بشكل خاص بأمراض الأوعية الصغيرة تحت الركبة
- ارتفاع ضغط الدم: يُلحق ضغطاً ميكانيكياً مستمراً على جدران الشرايين، مما يعزز تكوّن البلاك
- ارتفاع الكوليسترول: تتضمن البلاك رواسب دهنية مأخوذة من الدم
- التقدم في السن: يرتفع الخطر بشكل حاد بعد سن الستين نتيجة التلف التراكمي على مدى عقود
- التاريخ العائلي: إصابة قريب من الدرجة الأولى بمرض الشرايين المحيطية أو مرض الشريان التاجي أو السكتة الدماغية تزيد من خطرك الشخصي
- أمراض الكلى: مرض الكلى المزمن يسرّع الأمراض الوعائية بشكل مستقل
ما هي الأعراض؟
تتوقف الأعراض على مدى شدة انخفاض تدفق الدم والشرايين المصابة.
لا أعراض
يعاني كثير من مرضى الشرايين المحيطية من تضيق وعائي ملحوظ دون أي أعراض في الساق. قد يُكتشف المرض بالصدفة خلال فحص صحي عام أو عند التحقيق في مشكلة أخرى.
العرج المتقطع
ألم تشنجي أو وجع أو شعور بالضغط في الساق أو الفخذ أو الأرداف يظهر عند المشي ويزول تماماً بعد دقائق من الراحة. وتميل المسافة التي يُقطع قبل ظهور الألم إلى أن تكون ثابتة نسبياً.
ألم الراحة
وجع حارق شديد في القدم أو الأصابع يحدث ليلاً أو عند الاستلقاء. يمنح تدلية الساق من جانب السرير أو الجلوس المنتصب ارتياحاً جزئياً، إذ تساعد الجاذبية الدم على الوصول إلى القدم.
فقدان الأنسجة
قرح في القدم أو الأصابع لا تلتئم، أو اسوداد (الغرغرينا) في الأصابع. يشير هذا إلى أشد مراحل المرض خطورةً ويستوجب تقييماً طارئاً من متخصص لإنقاذ الطرف.
يُعرَّف الألم أثناء الراحة والقرح غير الملتئمة والغرغرينا معاً باسم الإقفار المزمن المهدد للأطراف (CLTI). وهو حالة طارئة وعائية لأنه بدون علاج عاجل قد لا ينجو الطرف.
كيف يُشخَّص مرض الشرايين المحيطية؟
يبدأ التشخيص بأخذ تاريخ دقيق وفحص سريري يشمل تحسس النبضات في منطقة الفخذ وخلف الركبة وعند الكاحل والقدم. الفحص التشخيصي الرئيسي هو مؤشر الضغط الكاهلي العضدي (ABPI).
يُعدّ ABPI قياساً بسيطاً وغير جراحي. تُستخدم أكفّ ضغط ومسبار دوبلر (جهاز موجات فوق صوتية محمول باليد) لقياس ضغط الدم عند الكاحل والذراع. يُقسَّم ضغط الكاحل على ضغط الذراع للحصول على المؤشر. توصي إرشادات NICE CG147 وإرشادات ESC 2024 بـ ABPI كاختبار تشخيصي من الدرجة الأولى:
- ABPI بين 0.9 و1.3: طبيعي
- ABPI أقل من 0.9: يؤكد وجود مرض الشرايين المحيطية
- ABPI أقل من 0.5: يدل على مرض شديد مع خطر جسيم على الطرف
- ABPI أعلى من 1.3: قد يكون مرتفعاً بشكل مزيف بسبب تكلّس الشرايين (تصلبها)، وهو شائع في مرضى السكري والفشل الكلوي المزمن. يجعل التكلسُ الأوعيةَ غير قابلة للضغط مما يُعطي قراءات مرتفعة بشكل اصطناعي. في هذه الحالات، ينبغي استخدام مؤشر الضغط الإبهامي العضدي (TBI) أو الموجات فوق الصوتية الدوبلكس للحصول على تشخيص دقيق
تصوير الموجات فوق الصوتية الدوبلكس هو الخطوة التالية لمعظم المرضى. يرسم خريطة تفصيلية للشرايين في الساق، يُظهر بدقة مواضع التضيق أو الانسداد وشدتها. وهو فحص غير مؤلم ويوفر المعلومات اللازمة لخطة العلاج.
عند الإعداد لتدخل علاجي، قد يُجرى تصوير الأوعية بالرنين المغناطيسي (MRA) أو التصوير المقطعي الوعائي (CTA) لرسم خريطة تشريحية تفصيلية من الشريان الأبهر حتى القدم، وتوجيه الاختيار بين العلاج التنظيري أو الجراحة المفتوحة.
علاج العرج المتقطع
لدى معظم مرضى العرج، تكون الشرايين متضيقة دون انسداد كامل والطرف ليس في خطر مباشر. الأولوية هي تحسين مسافة المشي وتقليل خطر النوبات القلبية والسكتات الدماغية وإبطاء تطور المرض.
برنامج التمرين المُشرَف عليه
توصي إرشادات NICE CG147 ببرنامج تمرين مُشرَف عليه كأول علاج للعرج المتقطع قبل أي إجراء جراحي. تحدد الإرشادات جلسات مدتها 30 إلى 60 دقيقة، بمعدل ثلاث مرات على الأقل أسبوعياً، لمدة 12 أسبوعاً كحد أدنى. في كل جلسة، يمشي المريض حتى يشعر بالألم ثم يستمر في المشي رغمه تحت الإشراف — هذا التحفيز المتكرر لنقص التروية والتعافي يحفّز نمو الأوعية الجانبية ويحسّن عمل العضلات.
الدليل على فاعلية هذا البرنامج قوي؛ إذ يُحسّن بشكل منتظم مسافة المشي القصوى بنسبة 50 إلى 150٪ لدى المرضى المُلتزمين. كما يُحسّن اللياقة القلبية الوعائية ويقلل خطر النوبات القلبية والسكتات الدماغية، ويُعطي نتائج أفضل على المدى البعيد من رأب الأوعية لأعراض العرج.
للأسف، لا يزال الوصول إلى هذه البرامج في إطار نظام الرعاية الصحية الوطنية (NHS) متفاوتاً. يمكن للعلاج الفيزيائي الخاص أو برنامج ذاتي منظم توفير بديل حين تكون إمكانية الوصول عبر NHS محدودة.
تعديل عوامل الخطر والعلاج الدوائي
الإقلاع عن التدخين هو التدخل الأهم لأي مريض بالشرايين المحيطية. يُسرّع التدخين تطور المرض بشكل درامي ويزيد خطر فقدان الطرف بصورة كبيرة. الدعم من خدمات الإقلاع عن التدخين يحسّن معدلات النجاح بشكل ملحوظ.
الأدوية المضادة للصفيحات (عادةً كلوبيدوجريل 75 ملغ يومياً، أو الأسبرين عند عدم تحمل الكلوبيدوجريل) تقلل خطر تشكّل الجلطات فوق البلاك وتخفّض خطر النوبات القلبية والسكتات الدماغية. توصي إرشادات NICE CG147 و ESC 2024 بها لجميع مرضى الشرايين المحيطية العرَضيين.
الستاتين عالي الفاعلية (عادةً أتورفاستاتين 80 ملغ يومياً) يبطئ نمو البلاك ويُثبّته مما يقلل خطر الحوادث الشريانية. ينبغي أيضاً تحسين التحكم في ضغط الدم والسكري بالأدوية المناسبة.
رأب الأوعية والدعامات
إذا ظلت الأعراض شديدة ومقيِّدة للحياة اليومية رغم برنامج التمرين المُشرَف عليه والعلاج الدوائي الأمثل، يُمكن النظر في إجراء تنظيري لتوسعة الشريان المتضيق يُعرف بـ رأب الأوعية (Angioplasty).
يُجرى رأب الأوعية تحت التخدير الموضعي أو التخدير الخفيف من خلال ثقب صغير في الفخذ أو الذراع. يُمرَّر سلك دقيق عبر الشريان المتضيق تحت توجيه الأشعة السينية، ثم يُنفَّخ بالون صغير لتوسعته. قد تُوضع دعامة معدنية شبكية لإبقاء الشريان مفتوحاً.
يُعطي رأب الأوعية نتائج جيدة في التضيقات القصيرة والمركّزة، لا سيما في الشريان الأبهر والشرايين الحرقفية (في الحوض) والجزء العلوي من الشريان الفخذي. أما النتائج في الانسدادات الأطول أو أمراض ما دون الركبة فهي أقل ديمومة. يعود معظم المرضى إلى المنزل في نفس اليوم أو في صباح اليوم التالي.
توصي إرشادات NICE CG147 بأن تُطرح الجراحة الترميمية للعرج فقط إذا فشل رأب الأوعية أو كان غير مناسب، وبعد تأكيد مناسبية الجراحة بالتصوير.
علاج الإقفار المزمن المهدد للأطراف (CLTI)
يختلف الإقفار المزمن المهدد للأطراف اختلافاً جوهرياً عن العرج المتقطع؛ فالطرف في خطر فوري. يركّز العلاج على إنقاذه، وتُعدّ استعادة تدفق الدم في أسرع وقت ممكن هي الأولوية القصوى.
تُلزم إرشادات NICE CG147 بتقييم جميع مرضى CLTI من قِبَل فريق متعدد التخصصات للأوعية الدموية قبل اتخاذ قرارات العلاج. سجّل التقرير الوطني الوعائي لعام 2024 متوسط وقت يبلغ 6 أيام من الدخول غير المخطط حتى إعادة التوعية لمرضى CLTI في إنجلترا، وهو ما يُبرز أهمية الوصول السريع إلى التقييم المتخصص.
إعادة التوعية بالقسطرة (رأب الأوعية والدعامات)
يُعدّ رأب الأوعية عادةً أول نهج يُجرَّب في CLTI لأن مخاطره أقل مقارنةً بالجراحة المفتوحة. الهدف في CLTI هو استعادة تدفق الدم عبر شريان واحد على الأقل في خط متصل من الأبهر حتى القدم. حتى الاستعادة الجزئية للتدفق يمكن أن تُسمح للقرح بالالتئام وتهدئة ألم الراحة.
وسّّعت التطورات في تقنيات القسطرة والتصوير نطاق ما يمكن تحقيقه بالقسطرة، بما في ذلك فتح الشرايين المصابة تحت الركبة لاستعادة التدفق مباشرةً إلى القدم في مرضى السكري أو الفشل الكلوي.
الجراحة الترميمية (المجازة)
تتضمن الجراحة الترميمية إنشاء قناة جديدة لتدفق الدم حول الشريان المنسد، باستخدام وريد مأخوذ من مكان آخر بالجسم (عادةً الوريد الصافن الكبير من الساق) أو طُعم اصطناعي. يمكن للجراحة الترميمية معالجة أنماط أمراض أطول وأكثر تعقيداً لا تصلح للقسطرة، وتُعطي نتائج أكثر ديمومة في أمراض ما دون الركبة.
كشفت تجربة BEST-CLI العشوائية (2022)، أكبر تجربة تُجرى على الإطلاق في CLTI وقد شملت 1830 مريضاً، أن الجراحة الترميمية أعطت نتائج أفضل بكثير من العلاج التنظيري لدى المرضى الذين يمتلكون وريداً عالي الجودة صالحاً للاستخدام. أما المرضى الذين لا يمتلكون وريداً مناسباً فقد أعطى النهجان نتائج متماثلة. وقد أثّرت هذه التجربة تأثيراً بالغاً على كيفية إدارة CLTI في المراكز المتخصصة.
البتر
حين تكون إعادة التوعية مستحيلة تقنياً أو باءت بالفشل ولا يمكن إنقاذ الطرف، قد يصبح البتر ضرورياً للسيطرة على العدوى وتخفيف الألم وتمكين المريض من التأهيل. إنه الملاذ الأخير ويُبذَل كل جهد لتفاديه. يحتاج نحو 1 إلى 2٪ فقط من مرضى العرج المتقطع في نهاية المطاف إلى البتر، غير أن الخطر أعلى بكثير لدى من يتطور مرضهم إلى CLTI دون علاج.
البتر حين يكون القرار الصحيح يمكن أن يحسّن جودة الحياة بشكل ملحوظ بإزالة الألم المزمن والعدوى. مع الدعم التأهيلي وأطراف صناعية جيدة، يستعيد كثير من المرضى قدراً ملحوظاً من حركتهم.
لماذا يُعدّ مرض الشرايين المحيطية تحذيراً للقلب والدماغ؟
تصلب الشرايين مرض جهازي. إذا كانت شرايين الساق متضيقة، فمن المرجح جداً أن العملية ذاتها تمس شرايين أخرى في الجسم، بما في ذلك شرايين القلب (الشريانان التاجيان) والدماغ (الشرايين السباتية).
يواجه المرضى المشخَّصون بمرض الشرايين المحيطية خطر الإصابة بنوبة قلبية أو سكتة دماغية يزيد بمقدار ضعفين إلى ثلاثة أضعاف مقارنةً بأشخاص من نفس العمر غير مصابين بالمرض. ولهذا السبب تحتل الأدوية المضادة للصفيحات والستاتين مكانةً بالغة الأهمية في إدارة المرض؛ فهي لا تعالج الساق أساساً، بل تحمي القلب والدماغ.
يشمل التقييم الوعائي لمرض الشرايين المحيطية عادةً مراجعة عوامل خطر القلب والأوعية الدموية وقياس ضغط الدم في كلا الذراعين وتقييم ما إذا كانت الشرايين السباتية تحتاج إلى تصوير.
ما الخطوة التالية؟
إذا كنت تعاني من ألم في ساقيك يظهر عند المشي ويزول بالراحة، لا سيما في الساق أو الفخذ، فمن المفيد إجراء تقييم رسمي يشمل قياس مؤشر ABPI. كثير من حالات مرض الشرايين المحيطية تظل غير مشخَّصة لسنوات لأن الأعراض تُنسب إلى الشيخوخة أو آلام العضلات.
التقييم المبكر يعني العلاج المبكر لعوامل خطر القلب والأوعية الدموية، مما يقلل على المدى البعيد من خطر النوبات القلبية والسكتات الدماغية بصرف النظر عن الحاجة إلى أي إجراء للساق.
تتيح الاستشارة الخاصة الوصول السريع إلى تقييم شامل يشمل قياس ABPI وفحص الدوبلكس وخطة علاجية شخصية. لا يلزم إحالة من طبيب العائلة.
المصادر والقراءة الإضافية
- NICE CG147. تشخيص مرض الشرايين المحيطية وإدارته.
- إرشادات ESC 2024 لإدارة أمراض الشرايين المحيطية والأبهر.
- NHS. مرض الشرايين المحيطية (PAD).