ما هو التجلط الوريدي العميق؟
التجلط الوريدي العميق (DVT) هو تكوّن جلطة دموية داخل أحد الأوردة العميقة، وغالباً ما يحدث في الساق أو الفخذ. تنتقل هذه الأوردة العميقة عبر عضلات الساق حاملةً الدم مرةً أخرى إلى القلب.
تكمن الخطورة الكبرى في أن جزءاً من الجلطة قد ينفصل وينتقل عبر مجرى الدم إلى الرئتين، مسبباً الانصمام الرئوي (PE)، وهي حالة قد تكون مُهددة للحياة. هذا هو السبب الرئيسي في أهمية التشخيص والعلاج الفوريين.
يُصاب بالتجلط الوريدي العميق نحو مليوني شخص في الدول الغربية سنوياً، وكثيرون منهم لا تظهر عليهم أعراض واضحة في البداية.
ما أسباب التجلط الوريدي العميق؟
يحدث التجلط الوريدي نتيجة ثلاثة عوامل رئيسية: بطء تدفق الدم في الوريد، أو تلف جدار الوريد، أو زيادة قابلية الدم للتجلط. تشمل المحفزات الشائعة:
- السفر لمسافات طويلة (خاصةً لأكثر من أربع ساعات بالطائرة أو السيارة)
- الإقامة في المستشفى، لا سيما بعد الجراحة
- وضع جبيرة جصية على الساق
- الحمل وفترة ما بعد الولادة
- السرطان النشط أو تلقي علاج السرطان
- زيادة الوزن بشكل ملحوظ أو الجفاف
- الاستعداد الوراثي لزيادة تجلط الدم (التخثر)
- الإصابة بتجلط وريدي عميق سابق
- تناول حبوب منع الحمل المركبة أو العلاج الهرموني التعويضي (HRT)
في بعض الحالات، تحدث الجلطة دون سبب واضح. يُعرف هذا بـ التجلط غير المستفز. ولأن الجلطة قد تكون أحياناً أولى علامات سرطان غير مُشخَّص، توصي إرشادات NICE NG158 بتقديم تقييم منظم للكشف عن أي سبب كامن لجميع المرضى المصابين بتجلط غير مستفز. يشمل هذا عادةً فحصاً جسدياً وتحاليل دم (تعداد دم كامل، وظائف الكبد، الكالسيوم في الدم، فحص البول) وصورة الصدر بالأشعة السينية، فضلاً عن فحوصات الكشف عن السرطان المناسبة لعمر المريض. سيناقش طبيبك هذا معك ويحيلك لأي فحوصات إضافية مناسبة.
ما أعراض التجلط الوريدي العميق؟
تتفاوت الأعراض من شخص لآخر، وبعض المرضى لا تظهر عليهم أعراض على الإطلاق. وحين تظهر، فإنها تؤثر عادةً على ساق واحدة فقط لا كلتيهما. تشمل أكثر العلامات شيوعاً:
- ألم أو ثقل أو تيبس في عضلة الساق أو الفخذ يشتد عند الوقوف أو المشي
- تورم في الساق أو الكاحل أو القدم
- دفء ملحوظ وتغير في لون الجلد (احمرار أو ازرقاق) في منطقة التجلط
• ضيق في التنفس فجأة وبدون سبب واضح
• ألم حاد في الصدر يشتد عند الشهيق
• سعال مصحوب بالدم
• تسارع ضربات القلب، دوار أو إغماء
كيف يُشخَّص التجلط الوريدي العميق؟
إذا اشتبه طبيبك في وجود تجلط وريدي عميق، فسيجري عادةً مجموعة من التقييمات. لا يوجد فحص واحد يؤكد التشخيص بمفرده.
أول خطوة غالباً هي نظام تسجيل سريري يُعرف بـ مقياس ويلز (Wells Score). وهو قائمة تحقق من الأعراض وعوامل الخطر تُعطي احتمالية وجود التجلط. بناءً على هذا التقييم، يقرر طبيبك الفحوصات اللازمة.
يقيس فحص D-dimer في الدم مادةً تُطلَق حين تتفكك الجلطة الدموية. نتيجة سلبية لهذا الفحص مع احتمالية ويلز المنخفضة يمكن أن تستبعد التجلط دون الحاجة لإجراء فحص بالموجات فوق الصوتية. غير أن ارتفاع D-dimer لا يعني بالضرورة وجود جلطة، إذ ترتفع قيمته في حالات كثيرة.
الفحص التشخيصي الرئيسي هو السونار الدوبلكس (الموجات فوق الصوتية بالدوبلر) للساق، الذي يُصوّر الأوردة ويكشف عن وجود الجلطة وموقعها. توصي إرشادات NICE NG158 بإجراء هذا الفحص وإتاحة نتيجته خلال 24 ساعة من الاشتباه في التجلط. وإذا تعذّر إجراء الفحص في غضون 4 ساعات من تقديم المريض، توصي الإرشادات ببدء مضاد تجلط علاجي مؤقت فوراً في انتظار الفحص، بدلاً من ترك المريض دون علاج طوال فترة الانتظار.
كيف يُعالَج التجلط الوريدي العميق؟
العلاج الرئيسي للتجلط الوريدي العميق هو مضادات التجلط، وهي أدوية تمنع نمو الجلطة وتقلل خطر انفصالها. تُعرف شعبياً بـ"مُسيّلات الدم" رغم أنها لا ترقق الدم فعلياً؛ إذ تعمل عن طريق إبطاء عملية التجلط.
توصي إرشادات NICE NG158 بـ أبيكسابان (Apixaban) أو ريفاروكسابان (Rivaroxaban) كعلاج مُفضَّل لمعظم مرضى التجلط الوريدي العميق. كلاهما يُؤخَذ على شكل أقراص ولا يستلزمان تحاليل دم دورية، مما يجعلهما أكثر سهولة بكثير من الوارفارين.
يستمر العلاج لمعظم المرضى 3 أشهر على الأقل. إذا كانت جلطتك ناجمة عن سبب مؤقت واضح كجراحة أو رحلة طيران طويلة، فقد يكتفى بثلاثة أشهر. أما إذا لم يُعثر على سبب واضح، فقد يوصي طبيبك بالاستمرار 6 أشهر أو أطول، موازناً بين خطر الإصابة بجلطة أخرى وخطر النزيف. هذا القرار يُتخَذ معك أنت.
هل ثمة علاجات أخرى للتجلط الوريدي العميق؟
لمعظم المرضى، تكفي أقراص مضادات التجلط. غير أن مجموعة صغيرة من المرضى الذين تمتد جلطتهم إلى أوردة الحوض أو الجزء العلوي من الفخذ — ما يُعرف بـ تجلط الأوردة الحرقفية الفخذية — قد يُنظر في إجراء أكثر فاعلية لإزالة الجلطة، بهدف تقليل خطر المضاعفات طويلة الأمد المعروفة بمتلازمة ما بعد التجلط.
تُوصَف هذه الخيارات المتخصصة — التي تشمل إذابة الجلطة بالقسطرة والسحب الميكانيكي للجلطة والدعامات الوريدية — بالتفصيل في الأقسام أدناه.
ماذا يحدث إذا لم تُعالَج جلطة الوريد العميق؟
بدون علاج، ثمة خطران رئيسيان: الأول أن تكبر الجلطة وتسبب أعراضاً أشد في الساق من تورم وألم مستمر. الثاني والأخطر هو انفصال جزء من الجلطة وانتقاله إلى الرئتين مسبباً الانصمام الرئوي، الذي قد يكون مُهدداً للحياة.
حتى مع العلاج، يُصاب بعض المرضى بـ متلازمة ما بعد التجلط في الأشهر أو السنوات التالية للتجلط، وهي حالة يبقى فيها الوريد متضرراً مسبباً إرهاقاً وثقلاً ونزيفاً أحياناً في الساق. الحفاظ على النشاط البدني والوزن الصحي وحضور جميع مواعيد المتابعة يساعد في تقليل هذا الخطر.
ما الخطوة التالية؟
إذا كنت تعاني من ألم وتورم في الساق، لا سيما في ساق واحدة فحسب، فلا تنتظر لترى إن كان يتحسن من تلقاء نفسه. تواصل مع طبيب العائلة اليوم أو اذهب إلى أقرب مركز علاج عاجل. وإذا اقترن ذلك بضيق في التنفس أو ألم في الصدر، اتصل بـ 999 فوراً.
التجلط الوريدي العميق مرض يستجيب جيداً للعلاج الصحيح. الغالبية العظمى من المرضى المُعالَجين في وقت مناسب يتعافون تعافياً تاماً.
التجلط الحرقفي الفخذي: شكل أشد يستدعي رعاية متخصصة
ليست جميع الجلطات الوريدية العميقة متشابهة. الجلطة الممتدة إلى الأوردة الكبيرة في الحوض بما فيها الوريد الفخذي المشترك أو الأوردة الحرقفية تُسمى تجلطاً حرقفياً فخذياً. وهي أكثر اتساعاً من الجلطة المحصورة في الساق أو الفخذ، وتتسبب في تورم وألم أشد، ويرتفع معها خطر المضاعفات طويلة الأمد.
متلازمة ما بعد التجلط هي المصطلح الطبي لثقل الساق المزمن والألم والتورم الذي قد يستمر أشهراً أو سنوات بعد التجلط. تحدث حين تُتلف الجلطة صمامات الوريد مما يجعل الدم يتراكم في الساق. تشير الدراسات إلى أن ما بين 20% و50% من مرضى التجلط القريب يُصابون بدرجة ما من هذه المتلازمة.
لهذا السبب، يُنظر أحياناً في علاج أكثر تدخلاً لمرضى التجلط الحرقفي الفخذي بهدف إزالة الجلطة وتقليل خطر المضاعفات طويلة الأمد.
مَن قد يُرشَّح لإزالة الجلطة؟
ليس كل مريض بتجلط حرقفي فخذي بحاجة إلى تدخل. لا تزال مضادات التجلط وحدها العلاجَ القياسي لمعظم المرضى. غير أن التقييم المتخصص موصى به حين تتوفر الخصائص التالية:
- جلطة تمتد للأوردة الحرقفية أو الوريد الفخذي المشترك
- ظهور الأعراض منذ أقل من 14 يوماً (جلطة حديثة)
- تورم شديد في الساق أو ألم يؤثر بشكل ملحوظ على الأنشطة اليومية
- حالة صحية عامة جيدة وتوقع عمري مناسب
- خطر منخفض من مضاعفات النزيف
يُتخَذ القرار على أساس فردي موازناً الفائدة المحتملة من إزالة الجلطة مقابل مخاطر الإجراء. سيناقش جراح الأوعية الدموية الخيارات معك بالتفصيل.
إذابة الجلطة بالقسطرة (CDT)
إذابة الجلطة بالقسطرة (CDT) إجراء يُوجَّه فيه أنبوب مرن دقيق (قسطرة) عبر الأوعية الدموية ليُوضَع مباشرةً داخل الجلطة. يُضخ عبر القسطرة دواء مُذيب للجلطة يُعرف بـ العامل الحالّ للفيبرين على مدى ساعات أو أيام، ليُذيب الجلطة من الداخل للخارج.
تستهدف هذه الطريقة الجلطة مباشرةً بدلاً من إعطاء الدواء في الوريد، مما يقلل الجرعة الإجمالية المطلوبة ويخفّض خطر النزيف في أماكن أخرى من الجسم. غير أنها تنطوي على خطر نزيف جسيم نادر الحدوث بما في ذلك نزيف داخل الدماغ.
الأدلة على فاعلية CDT في تجلط الأوردة الحرقفية الفخذية متباينة. أكبر تجربة عشوائية، المعروفة بـ ATTRACT، وجدت أن إضافة CDT إلى مضادات التجلط لم تُقلل بشكل ملحوظ من معدل متلازمة ما بعد التجلط بعد عامين مقارنةً بمضادات التجلط وحدها. غير أن تحليلاً أدق للمرضى الذين كانت جلطتهم في الأوردة الحرقفية أو الوريد الفخذي المشترك أشار إلى فائدة في تلك المجموعة الفرعية. وأظهرت تجربة نرويجية سابقة (CaVenT) انخفاضاً في متلازمة ما بعد التجلط عند سنتين وخمس سنوات مع CDT، لا سيما في حالات التجلط الحرقفي الفخذي.
يُستخدم CDT حالياً بشكل انتقائي في المراكز المتخصصة للمرضى المصابين بتجلط حرقفي فخذي حاد وشديد ويستوفون المعايير المناسبة.
السحب الميكانيكي للجلطة
السحب الميكانيكي للجلطة تقنية أحدث يُوجَّه فيها جهاز متخصص إلى الوريد ويُستخدم لسحب الجلطة جسدياً دون الحاجة لأدوية مُذيبة. ولأن لا أدوية تحليل مستخدَمة، يكون خطر مضاعفات النزيف أقل من CDT.
ثمة عدة أجهزة متاحة. من أكثرها دراسةً نظام ClotTriever الذي يستخدم آلية استرداد شبكية لاستخلاص الجلطة في جلسة واحدة. أكبر قاعدة بيانات منشورة، سجل CLOUT، شملت 500 مريض في 43 مركزاً. أظهرت النتائج أن أكثر من 9 من كل 10 مرضى حققوا إزالة شبه كاملة للجلطة مع معدل منخفض جداً للأحداث الضائرة الجسيمة. أبلغ المرضى عن ارتياح ملحوظ وفوري من الألم والتورم.
لا يزال السحب الميكانيكي للجلطة يفتقر إلى أدلة من تجربة عشوائية كبرى تقارنه بمضادات التجلط وحدها على المدى البعيد. لذا يُستخدم حالياً في المراكز المتخصصة لمرضى منتقَين مع استمرار البحث لتحديد مَن يستفيد منه أكثر.
الدعامات الوريدية
في بعض المرضى، يُعزَّز التجلط الحرقفي الفخذي أو يُسبَّب بضغط الوريد الحرقفي من هيكل مجاور. أشيع مثال على ذلك متلازمة ماي-ثيرنر (المعروفة أيضاً بمتلازمة كوكيت)، حيث يعبر الشريان الحرقفي الأيمن فوق الوريد الحرقفي الأيسر ضاغطاً عليه ومضيِّقاً تدفق الدم. قد يُهيئ هذا الضغط للتجلط ويزيد خطر إعادة انسداد الوريد بعد العلاج.
إذا كشف التصوير بعد إزالة الجلطة عن تضيق كبير في الوريد، توضَع دعامة لإبقائه مفتوحاً واستعادة تدفق الدم الطبيعي. دعامات وريدية متخصصة لهذا الغرض متوفرة منذ 2019 وتُستخدم بصورة متزايدة في المراكز المتخصصة.
تُستخدم الدعامات الوريدية أيضاً في مرضى يُصابون بانسداد مزمن في الأوردة الحرقفية أشهراً أو سنوات بعد التجلط. معدلات انفتاح الدعامة في الأوردة الحرقفية جيدة عموماً. يُستمر في مضادات التجلط لفترة طويلة بعد وضع الدعامة لحمايتها من التجلط مجدداً.
المصادر والقراءة الإضافية
- NICE NG158. أمراض الجلطات الوريدية: التشخيص والإدارة وفحص التخثر.
- NHS. التجلط الوريدي العميق (DVT).
- إرشادات الجمعية البريطانية لأمراض الدم حول الجلطات الوريدية.