دليل للعلاج بمضادات الصفائح والستاتينات لمرضى الشرايين المحيطية وأمراض الشريان السباتي والحالات الأخرى الناتجة عن تراكم اللويحات في الشرايين.
احجز استشارةإذا قيل لك إن لديك شرايين مسدودة أو متضيقة في أي مكان من جسمك، فهذا يعني أن بطانة تلك الشرايين تأثرت بتراكم مادة دهنية تُسمى اللويحات. ويحدث هذا عادةً في أكثر من شريان في الوقت نفسه، بما في ذلك الشرايين التي تغذي القلب والدماغ.
ويعمل نوعان من الأدوية معاً لإبطاء هذه العملية وحمايتك من النوبة القلبية والسكتة الدماغية. فهي ليست مسكنات ولا حلاً سريعاً، بل حماية طويلة الأمد، وتعمل على أفضل وجه حين تُتناول كل يوم بانتظام مع نمط حياة صحي.
يحتوي دمك على الصفائح الدموية، وهي جسيمات تتكتل عادةً في مواضع الإصابة لإيقاف النزيف. وفي الشرايين المريضة قد تتكتل الصفائح في غير موضعها فتكوّن جلطات تسد جريان الدم إلى القلب أو الدماغ، فتسبب نوبة قلبية أو سكتة دماغية.
تقلل أدوية مضادات الصفائح هذا الميل إلى التكتل، ومهمتها الرئيسية الحد من خطر تكوّن جلطات خطيرة داخل شرايينك. ومن مخاطرها زيادة سهولة الكدمات أو النزيف.
متى تتناوله: مرة يومياً، عادةً في الصباح مع الطعام أو بعده.
يُستخدم الأسبرين منذ عقود لحماية مرضى الشرايين، ويعمل بتعطيل إشارة كيميائية تجعل الصفائح لزجة وميّالة إلى التكتل. وبجرعة 75 ملغ يعمل بطريقة مختلفة تماماً عن الجرعات الأعلى المستخدمة لتسكين الألم.
يتحمّل معظم الناس الأسبرين جيداً. وقد يهيّج بطانة المعدة لدى البعض، لذا يُنصح بتناوله مع الطعام، أو بشكل مغلّف، أو مع قرص يخفض حموضة المعدة. وإذا لاحظت برازاً أسود أو قطرانياً، أو ألماً مستمراً في المعدة، أو كدمات غير معتادة، فأخبر طبيبك.
متى تتناوله: مرة يومياً، في أي وقت من اليوم.
يعمل الكلوبيدوغريل بطريقة مختلفة قليلاً عن الأسبرين، إذ يعطّل مساراً آخر تستخدمه الصفائح للتواصل فيساعد على منع تكتلها. وهو فعّال على الأقل بقدر الأسبرين لمرضى شرايين الساقين، وكثيراً ما يكون المفضّل.
بعد بعض الإجراءات التي تحسّن التروية الدموية، قد يصف لك المتخصص الأسبرين والكلوبيدوغريل معاً لفترة من الوقت. ويُسمى ذلك العلاج المزدوج بمضادات الصفائح (DAPT)، وهو أكثر كثافة لحماية الشريان المعالَج أثناء التئامه. وسيخبرك فريقك بالمدة الدقيقة لاستمرار الدواءين.
تخفض الستاتينات كمية الكوليسترول في دمك، وتحديداً الكوليسترول منخفض الكثافة (LDL) الذي يُسمى كثيراً الكوليسترول «الضار». ويسهم ارتفاعه في تراكم اللويحات في جدران الشرايين.
وتساعد الستاتينات أيضاً على تثبيت المرض في شرايينك، فتجعل سطح اللويحة أقل عرضة للتشقق أو التمزق. وتمزق اللويحة هو أكثر محفزات النوبة القلبية والسكتة الدماغية شيوعاً.
ولمن لديهم مرض شرياني مؤكد، توصي الإرشادات السريرية عادةً بستاتين عالي الشدة.
متى تتناوله: مرة يومياً، عادةً في المساء.
الأتورفاستاتين بجرعة 80 ملغ هو أكثر الستاتينات وصفاً لمرضى الشرايين. وهو ستاتين عالي الشدة يُحدث انخفاضاً كبيراً في الكوليسترول الضار، يتجاوز عادةً 50%. ويُنصح كثيراً بتناوله ليلاً لأن الكبد ينتج مزيداً من الكوليسترول خلال الليل، لكنه يعمل جيداً في أي وقت من اليوم ما دام يُتناول بانتظام.
سيتحقق طبيبك عادةً من انخفاض الكوليسترول الضار لديك وبلوغه النطاق المستهدف. وكثيراً ما توصي الإرشادات بأن يكون أقل من 1.8 مليمول/لتر، وأحياناً أقل من 1.4 مليمول/لتر لدى المرضى ذوي الخطر العالي جداً.
متى تتناوله: مرة يومياً.
الروزوفاستاتين فعّال بالقدر نفسه، ويُستخدم أحياناً حين يسبب الأتورفاستاتين آثاراً جانبية، لأن بعض المرضى يتحملونه أفضل. ويُحدث الستاتينان انخفاضاً متقارباً في الكوليسترول الضار. وإذا نُقلت من أحدهما إلى الآخر، فالسبب السريري عادةً تحسين التحمّل، والحماية واحدة.
أكثر ما يقلق المرضى بشأن الستاتينات آلام العضلات. والإصابة العضلية الخطيرة المرتبطة بالستاتينات نادرة، أما الآلام الخفيفة فأكثر شيوعاً، وكثيراً ما تتحسن بعد تعديل الجرعة أو تغيير العلاج.
إذا أصبت بألم عضلي واضح أو ضعف أو بول داكن اللون أثناء تناول الستاتين، فتواصل مع طبيب العائلة لمراجعة الدواء.
سيُجري طبيب العائلة تحاليل دم للتأكد من أن أدويتك تعمل. والقيمة الرئيسية التي تُفحص هي مستوى الكوليسترول الضار (LDL). ولدى مرضى الأوعية الدموية، أصبح الهدف الآن أقل مما كان عليه سابقاً:
يشير العلاج الدوائي الأمثل (BMT) لدى مرضى الشرايين — بما في ذلك مرض الشرايين المحيطية (PAD)، ومرض الشريان السباتي، وأمراض الأبهر — إلى التدخلات الدوائية ونمط الحياة المبنية على الأدلة للحد من خطر أمراض القلب والأوعية وتقدّم المرض. ويشمل عادةً العلاج بمضادات الصفائح، والستاتين عالي الشدة، وضبط ضغط الدم، وتعديل نمط الحياة، وضبط السكر لدى مرضى السكري. وتغطي هذه الصفحة العلاج بمضادات الصفائح والستاتينات بالتفصيل، مع الأهداف المتوافقة مع الإرشادات الحالية ومرجع للوصف.
يُوصى بالعلاج الأحادي بمضاد الصفائح (SAPT) في مرض الشرايين المحيطية العرضي للحد من الأحداث القلبية الوعائية الكبرى (MACE). والكلوبيدوغريل والأسبرين كلاهما خيار مقبول؛ وكثيراً ما تفضّل إرشادات الأوعية الحديثة الكلوبيدوغريل، بينما تقبل إرشادات ACC/AHA أياً منهما في المرض العرضي.
مفضّل في مرض الشرايين المحيطية العرضي وفق إرشادات ESC
بديل مقبول؛ مفضّل إذا كان الاستطباب للأسبرين وحده
استطبابات محددة — بإرشاد المتخصص
جرعة الريفاروكسابان الوعائية لمرضى مختارين
| السيناريو | النهج الموصى به | المدة / ملاحظة |
|---|---|---|
| مرض الشرايين المحيطية دون أعراض (ABI <0.9) | قد يكون العلاج الأحادي معقولاً لدى مرضى مختارين بعد موازنة خطر النزيف | يُفرَّد لكل مريض |
| مرض الشرايين المحيطية العرضي (العرج المتقطع) | كلوبيدوغريل 75 ملغ مرة يومياً أو أسبرين 75–100 ملغ مرة يومياً | طويل الأمد |
| الإقفار المزمن المهدد للطرف (CLTI) | العلاج الأحادي هو المعيار؛ وقد يناسب ريفاروكسابان 2.5 ملغ مرتين يومياً + أسبرين مرضى مختارين دون خطر نزيف مرتفع | مراجعة منتظمة |
| بعد توسيع الشريان المحيطي بالبالون دون دعامة | اتبع الخطة الإجرائية؛ العلاج الأحادي شائع على المدى الطويل | يُفرَّد لكل مريض |
| بعد تركيب دعامة محيطية | العلاج المزدوج (عادةً أسبرين + كلوبيدوغريل) | عادةً 1–3 أشهر، ثم العلاج الأحادي |
| بعد إعادة تروية الطرف السفلي | ينبغي النظر في ريفاروكسابان 2.5 ملغ مرتين يومياً + أسبرين 75–100 ملغ مرة يومياً لدى المرضى المناسبين | يستمر مع إعادة تقييم دورية لخطر النزيف |
| مرض الشرايين المحيطية العرضي المستقر | العلاج الأحادي أو النظر في ريفاروكسابان 2.5 ملغ مرتين يومياً + أسبرين لدى مرضى مختارين أعلى خطراً | طويل الأمد إذا فاقت الفائدة خطر النزيف |
| بعد استئصال بطانة الشريان السباتي | أسبرين أو كلوبيدوغريل منفرداً | طويل الأمد |
| بعد تركيب دعامة الشريان السباتي | العلاج المزدوج (أسبرين + كلوبيدوغريل)، ثم الأحادي | 4 أسابيع على الأقل بعد الدعامة، ثم دواء منفرد |
| بعد جراحة المجازة المحيطية | اتبع خطة الخروج التي يضعها الجراح؛ العلاج القائم على الأسبرين شائع | يُفرَّد بحسب نوع الطُّعم والاستطباب وخطر النزيف |
يُوصى بالستاتين عالي الشدة لدى مرضى أمراض القلب والأوعية التصلبية المؤكدة (ASCVD)، بما في ذلك مرض الشرايين المحيطية. وخفض LDL-C بنسبة ≥50% من المستوى الأساسي هدف علاجي أساسي. وينبغي نسبة أهداف الدهون الدقيقة إلى مصدرها الإرشادي: تستخدم NICE إطار الوقاية الثانوية في المملكة المتحدة، بينما تستخدم ESC 2019 وACC/AHA 2026 عتبات LDL أدنى لدى المرضى ذوي الخطر العالي والعالي جداً.
| الستاتين | الجرعة | الشدة | خفض LDL-C | ملاحظات رئيسية |
|---|---|---|---|---|
| أتورفاستاتين (Atorvastatin) | 80 ملغ مرة يومياً | عالية | ~55–60% | الخيار الأول في PAD/ASCVD. يُستقلب عبر CYP3A4 — تحقق من التداخلات. يتداخل مع عصير الجريب فروت. |
| أتورفاستاتين (Atorvastatin) | 40 ملغ مرة يومياً | عالية | ~49% | يُستخدم إذا لم تُتحمَّل جرعة 80 ملغ. يظل عالي الشدة وفق ACC/AHA. |
| روزوفاستاتين (Rosuvastatin) | 40 ملغ مرة يومياً | عالية | ~55–60% | ليس ركيزة لـCYP3A4 — تداخلات دوائية أقل. مفضّل لدى المرضى الذين يتناولون مثبطات CYP3A4. |
| روزوفاستاتين (Rosuvastatin) | 20 ملغ مرة يومياً | عالية | ~48% | خيار عالي الشدة مقبول. الجرعة الكلوية: 20 ملغ كحد أقصى إذا كان eGFR <30. |
| سيمفاستاتين (Simvastatin) | 40 ملغ مرة يومياً | متوسطة | ~35% | ليس خياراً أول في ASCVD — خفض LDL-C غير كافٍ. تجنّب 80 ملغ (خطر اعتلال العضلات). |
| برافاستاتين (Pravastatin) | 40–80 ملغ مرة يومياً | متوسطة | ~30–40% | أقل خطر لاعتلال العضلات — يُستخدم لدى المرضى غير المتحملين للستاتينات. |
استخدم هذا الجدول بحسب المصدر. تظل NICE المرجع الرئيسي في المملكة المتحدة للوقاية الثانوية اليومية؛ وتوفر ESC 2019 وACC/AHA 2026 عتبات LDL-C أدنى لمرضى ASCVD ذوي الخطر العالي والعالي جداً.
| الإطار | الهدف | طريقة الاستخدام |
|---|---|---|
| NICE NG238 (الوقاية الثانوية في المملكة المتحدة) | LDL-C ≤2.0 مليمول/لتر أو non-HDL-C ≤2.6 مليمول/لتر | المتابعة والتدقيق الروتيني في الوقاية الثانوية في المملكة المتحدة |
| ESC/EAS 2019 — خطر عالٍ | LDL-C <1.8 مليمول/لتر وخفض LDL-C ≥50% | مرضى ASCVD ذوو الخطر العالي |
| ESC/EAS 2019 — خطر عالٍ جداً | LDL-C <1.4 مليمول/لتر وخفض LDL-C ≥50% | مرضى ASCVD ذوو الخطر العالي جداً، بمن فيهم كثير من مرضى PAD ذوي سمات الخطر المتعددة |
| ACC/AHA 2026 — ASCVD غير عالي الخطر جداً | LDL-C <70 ملغ/دل (<1.8 مليمول/لتر) | إطار الأهداف الدولي لـASCVD السريري |
| ACC/AHA 2026 — ASCVD عالي الخطر جداً | LDL-C <55 ملغ/دل (<1.4 مليمول/لتر) | إطار الأهداف الدولي لـASCVD عالي الخطر جداً |
| الفحص | التوقيت | الإجراء |
|---|---|---|
| صورة الدهون | عند البدء؛ بعد 2–3 أشهر من بدء العلاج أو تغييره؛ سنوياً على الأقل بعد الاستقرار | قيّم نسبة خفض LDL-C وبلوغ الهدف؛ كثّف العلاج عند الحاجة |
| وظائف الكبد (ALT/AST) | عند البدء وبعد نحو 2–3 أشهر؛ ثم عند الحاجة السريرية فقط | إذا ارتفعت الترانساميناسات واستمرت >3 أضعاف الحد الأعلى الطبيعي، أوقف الستاتين وأعد التقييم |
| CK | لا يلزم روتينياً؛ افحصه إذا ظهرت أعراض عضلية أو كان الخطر الأساسي مرتفعاً | إذا ارتفع ارتفاعاً كبيراً، أوقف الستاتين مؤقتاً وقيّم اعتلال العضلات/انحلال الربيدات |
| HbA1c / سكر الصيام | بحسب ملف السكري أو الخطر الاستقلابي لدى المريض | لا توقف الستاتينات في ASCVD بسبب خطر السكري |
| eGFR | عند البدء، ثم سنوياً | لا تصف الروزوفاستاتين إذا كان eGFR <30؛ يزداد خطر النزيف مع الأسبرين إذا كان eGFR <15 |
| المؤشر | الهدف / المبدأ | الإطار المرجعي |
|---|---|---|
| خفض LDL-C | خفض ≥50% من المستوى الأساسي في ASCVD | ACC/AHA 2024 PAD؛ ESC 2019 |
| هدف تدقيق الدهون في المملكة المتحدة | LDL-C ≤2.0 مليمول/لتر أو non-HDL-C ≤2.6 مليمول/لتر | NICE NG238 |
| هدف LDL-C المكثّف | <1.8 مليمول/لتر (خطر عالٍ)؛ <1.4 مليمول/لتر (خطر عالٍ جداً) | ESC 2019؛ ACC/AHA 2026 |
| ضغط الدم | يُستهدف عادةً <130/80 ملم زئبق في PAD حيثما كان مناسباً | ACC/AHA 2024 PAD |
| إدارة السكري | ضبط السكر على النحو الأمثل واستخدام العلاج الحامي للقلب عند الاستطباب | إرشادات NICE / ACC/AHA |
| Lp(a) | يُقاس مرة واحدة على الأقل لدى جميع المرضى | ACC/AHA 2026 |
| الإقلاع عن التدخين | امتناع تام — من أهم معدِّلات الخطر | جميع الإرشادات الوعائية الرئيسية |
| التمارين | يُوصى بالتمارين المنظمة أو تحت الإشراف للعرج المتقطع متى توفرت | ACC/AHA 2024 PAD |